Илья Фоминцев: «Злокачественные изменения в медицине — только «зло» в этом слове перечеркнуто»
Infox.ru продолжает беседы с интересными спикерами из серии «Врачи о телемедицине». Сегодня мы в гостях у Ильи Фоминцева, исполнительного директора Фонда профилактики рака.
Начнем с политики. Вероника Скворцова представила на Гайдаровском форуме доклад о том, что нас ждёт до тридцатого года. Увеличиваем продолжительность жизни?
До какого года она хочет увеличить?
К тридцатому году. «Восемьдесят плюс», да, это так называется. Там названы конкретные цифры, например, на сколько сотен тысяч случаев до 24 года должна упасть смертность от онкологических заболеваний.
Меня всегда удивляли люди, которые прогнозируют: «Мы сейчас вот...». Они искренне уверены, что это от них зависит. Абсолютно искренне. И почему-то они действительно думают, что мы чего-то сейчас должны такое сделать, чтобы смертность от рака уменьшилась.
Потратить государственные деньги. Там же всё посчитано, на что и как.
Это-то понятно, тратить-то они умеют, но... Видите ли, в чем дело: даже если мы с вами вот прямо завтра создадим идеальную онкологическую медицину, и весь мир будет нам завидовать, то изменения в смертности произойдут лет через пятнадцать.
Очень отложенный эффект.
Да. Очень отложенный эффект. Ну, вот представьте, вы проснулись, а у нас прямо идеальная онкология. И вообще идеальная медицина, онкология же не может быть отдельно от остальной медицины и даже в этом случае нас ждет 15 лет до того как значимо изменятся показатели смертности.
Это первое. Но главное: не надо вообще преувеличивать значение медицины в этом вопросе. Медицины вообще. Основное влияние на смертность оказывает вовсе не медицина, а образ жизни и мода на этот образ жизни.
Ну, кстати, эти цифры там приведены. Значит 15% — это генетика, 85% — влияние внешних факторов.
Стоп — это в сумме 100%, а медицина где? Эту чушь я даже слушать не хочу. Любой нормальный эпидемиолог скажет, что это детский сад какой-то. Представьте себе ситуацию: я врач, работаю в онкодиспансере. Приходит ко мне Вероника Скворцова и говорит: «К тридцатому году мы будем иметь продолжительность жизни восемьдесят лет». Я отвечаю: «Я только за. Это супер! Что лично я, как врач должен делать, чтобы это произошло?». А мне в ответ: «15% это генетика, 85% — внешние факторы». И вот что я как доктор должен с этой информацией сделать? Вот я сел за стол, достал ручку из карандашницы и что дальше я должен сделать?
У меня нет ответа на этот вопрос. Я не Вероника Скворцова, но думаю, что и у нее его нет, этого ответа.
Вот понимаете, что результаты нашей текущей деятельности мы увидим через пятнадцать-двадцать лет, в лучшем случае. А узнать через двадцать лет о том, что вы что-то неправильно делали сейчас — это очень обидно.
На мой взгляд, министр здравоохранения — это не политик, а высокопоставленный исполнитель, ответственный за результаты. Если лидер политической партии декларирует: «Хочу, чтобы люди жили до восьмидесяти лет», — это нормально. А министр здравоохранения должен не заявления подобные делать, а управлять медицинской отраслью так, чтобы это произошло на самом деле.
А в реальности от Минздрава поступают совершенно безумные требования, причем в их разработке задействованы тысячи людей. Они встречаются на конференциях, что-то обсуждают, это люди с хорошими мозгами и образованием, они тратят на это душевные силы... Недавно я очередной такой доклад слушал — про показатели, и вот я за все выступление не услышал ни слова про пациентов. И я задал вопрос:
— Извините, а если мы не достигнем этих показателей, что будет?
— Как что? Нас Минздрав натянет, — было мне ответом.
Правда? А они не боятся, что рано или поздно их пациенты «натянут»? Этого надо опасаться, а не Минздрава. Самая главная сила в медицине — это всегда пациенты. И если они объединятся — хана всем этим показателям. В онкологии этого пока толком не происходит просто потому, что пациенты слишком быстро умирают. Это единственное, на самом деле, что спасает онкологов, от того, чтобы их разнесли. Вот в эндокринологии, там, где болеют подольше, пациенты уже объединились и это очень заметно оказало влияние на процессы в эндокринологии.
Но рано или поздно, онкологические пациенты объединятся. И вот тогда сложно будет им объяснить, что наш главный выгодоприобретатель — это Минздрав, а не они, потому что предполагается, что Минздрав знает, как сделать так, чтобы было хорошо и пациентам, и врачам. Эту гипотезу что, дескать, все идиоты и поэтому должен быть многоумный регулятор, который все знает и все видит, и только он способен правильно и справедливо настроить медицину, мы уже проверяем последние несколько десятков лет. И мне кажется, что мы ее уже проверили — и таки нет, это так не работает.
Удовлетворять нужно именно пациентов, а не Минздрав, поэтому критерии результатов должны основываться на мнениях пациентов и исследованиях, которые проводит само врачебное сообщество в интересах пациентов.
Минздрав теперь рулит еще и цифровизацией медицины. Мы занимаемся этой темой в течение года и слышим много нареканий со стороны медицинского сообщества по поводу того, что и как делается, на что тратятся деньги. Я не говорю про законодательство, которое убило даже те зачатки телемедицины, которые были до введения закона. И кстати — вы же не зря не называете свой проект «Просто спросить» телемедицинским?
У меня лежит справка толщиной с первый том «Войны и Мира» от юридического бюро «Качкин и партнеры» о том, чего я могу, чего я не могу. Мы от многих вещей, которые хотели реализовать, отказались из-за запутанности законов. Сейчас мы можем только маршрутизировать пациентов и всё.
Еще есть закон об охране персональных данных — вообще трэш полный. Эти два закона все блокируют. Я даже не могу дать совет по телефону сходить к врачу, когда у кого-то сопли, потому что это уже телемедицинская консультация и нарушение закона. Использовать телемедицинские технологии, выполняя требования действующего законодательства, невозможно.
А если бы были идеальные условия — как бы развивался ваш проект?
В первую очередь это была бы система, где можно было бы получить квалифицированное «второе мнение». Расхождения между мнениями врачей бывают, причем часто — радикальные. А люди просто не понимают, что происходит. Таких ситуаций просто море. И вот ко мне обращаются люди, а что я им теперь могу сказать? По закону только одно: «Вы знаете, я бы рекомендовал другого врача».
По-хорошему, вы должны были стать тем независимым экспертом, который бы говорил: «А вот есть еще такое мнение».
Да, чем больше таких независимых экспертиз, тем оно и лучше, на самом деле. Некое регулирование должно быть, но минимальное. А у нас, изначально, государство исходит из предпосылки, что его граждане — либо идиоты, либо мошенники.
А это не так. Наши люди талантливы и бескорыстны. Например, у нас в Высшей школе онкологии есть только один платный преподаватель, а остальные работают абсолютно бесплатно, то есть за идею. Мы тратим деньги на оплату ординатуры наших резидентов, мы платим им стипендию.
У нас хватает людей, которые имеют нестандартное мышление, способны мыслить независимо, мы их отлавливаем по всей стране и в СНГ. Нам нужны те, кому можно предложить пять вариантов, а он в ответ выдаст шестой и седьмой. Этот навык можно развивать, этим мы и занимаемся в ВШО — Высшей школе онкологии.
Вы сделали ВШО брендом.
Да, но она стала таким брендом потому, что ее выпускники — это очень востребованные врачи. После этого появились другие школы, например, Школа профессионального роста при Департаменте здравоохранения Москвы. Фактически — все тоже самое по структуре, только грантодатель другой. Потом заработала школа в институте имени Герцена, этакая надстройка над ординатурой. Всё это — своеобразные «дженерики» ВШО.
С какими зарубежными организациями вы сотрудничаете?
Вадим Гущин и клиника Mercy в Балтиморе, у него там обширная деятельность связанная с Университетом Джонса Хопкинса, MD Anderson Cancer Center, Университет Алабамы, Университет Тампере.
Часто ваши студенты после окончания ординатуры уезжают за границу?
Нет.
Нет? Они не воспринимают такую подготовку как возможность уехать из России?
Нет. В школе культивируется патриотизм — в хорошем смысле этого слова. Мы действительно воспитываем их для России. Иначе, какой смысл в проекте?
А какие интересные технологии за последнее время появились за рубежом?
Это глубоко вторичная история. Я очень люблю всё цифровое, и вообще фанат всего этого, но я при этом четко понимаю — это абсолютно вторичная история по сравнению с людьми, специалистами, врачами.
В медицине, тем более в онкологии, первичны методики?
Образование и врачи — это первично. Всё остальное — автоматизация деятельности врачей, улучшение, усиление — но если врач ноль, то на что ноль не умножай — будет опять ноль.
Непрерывное обучение врачей это...
Это карго-культ. Безумная «начитка» лекций: «Товарищи курсанты, запишите», — и всё. Абсолютно устаревшая форма обучения. Зачем лекции нужны — я не понимаю. 5-10 процентов слушателей может быть и вынесут для себя оттуда что-то новое. Но на этом все. Ни концепций, ни принципов лечения рака таким образом не внедрить.
А как обучение устроено в ВШО?
В первую очередь, журнальные клубы. Журнальный клуб — это такой международно признанный формат обучения, когда, грубо говоря, когда есть некий предмет для обсуждения — в данном случае, статья. И вот вся группа ее обсуждает, а модератор управляет дискуссией. То есть, модератор в данном случае — это, как раз, преподаватель, и это должен быть очень опытный врач. А в ходе обсуждения резиденты оттачивают навыки взаимодействия врачей разных субспециальностей. Это один из стандартных методов обучения на западе. Ну и, естественно, обсуждение кейсов, построенное по той же схеме, только предмет дискуссии — не текст, а комплексное решение клинической задачи.
А что такое профилактика рака в наше время? Кстати, у Скворцовой был еще один прекрасный слайд, где была изображена старая парадигма медицинского обслуживания в России — это пассивная. Ну, то есть, когда врач за всё отвечает, пациент, ни в чем не участвует, ни о чём не думает, просто ждет, пока его спасут. А теперь она говорит: «Нужна проактивная позиция пациента. Человек должен нести ответственность за свое здоровье, он должен сам включаться во все процессы, думать о себе, о своих привычках, вести здоровый образ жизни...»
Классно они это всё придумали. По-моему, это называется амбитендентность, один из симптомов шизофрении. Они говорят одно, а делают при этом совершенно другое. Никто вообще пациента не спрашивает ни о чем годами, а потом ждут от него проактивную позицию. С чего вдруг? Ее никто не воспитывал. Ни в школах, ни в вузах, никоим образом. Напротив, всегда подавлялась активная позиция пациента.
А что касается профилактики, то самое эффективное — это не раннее выявление рака, а предотвращение рака — и вот это уже совсем не про медицину. Это борьба за образ жизни, борьба с курением, например. Пропаганда спорта. И тому подобные вещи.
Значит, профилактика — это борьба с курением, это экология, это образ жизни.
Экология — это в меньшей степени. Образ жизни — да. Образ жизни, качество еды, и всё такое прочее.
Впрочем, «все такое прочее» — это самое сложное. Приведу пример. Во всем мире давно и упорно падает заболеваемость и смертность от рака желудка. Давно. Годов с 60-х. За эту падающую смертность от рака желудка уже просто дикое количество главных онкологов получили свои бонусы. Ну, а как иначе? Смертность падает? Падает. Это успех? Успех. Только вот непонятно, каким образом онкологи во всем мире, в том числе в Швеции и в Африке достигли таких показателей. Загадка бытия?
Нет. Холодильники. Бытовые холодильники. Они появились, в 60х годах и Helicobacter Pillory перестала выживать, а она — один из факторов риска. И вы думаете, это знание кого-то остановило от победных реляций? Нет. И, между прочим, заболеваемость раком легких тоже падает — просто потому, что люди стали гораздо меньше курить. Причем совершенно непонятно почему, это началось до появления госпрограмм по сокращению числа курильщиков. Просто стало немодно. Сейчас уже очень мало людей курит. Уже меньше 25%, я думаю.
Big Data и анализ массивов данных — поможет профилактике раковых заболеваний?
Конечно, поможет. Это однозначно нужно. Мы, собственно, ведем такой проект, мы собираем эти самые большие данные, но не в полном объеме, в котором необходимо для исследования, потому что там еще исходы нужно знать. Но статистику по факторам риска мы ведем по всей стране. У нас сейчас уже 350 тысяч записей. Big Data и нейросети — инструменты полезные, но и без них с помощью совершенно традиционных научных и клинических методологий можно добиться значительных результатов.
Какова роль просветительской деятельности в профилактике рака?
Это крайне недооцененная штука. Но это скучно — заниматься просвещением, нет ни драмы, ни театра, ни выступлений министра. Но вообще — это один из самых главных механизмов снижения смертности. Но у нас этот механизм работает слабо, и у него качество хромает. Нельзя называть просвещением статьи в условной «Комсомольской правде» потому, что ее авторов самих надо сначала сильно просвещать. Профессиональных журналистов, специализирующихся на медицине, в стране можно пересчитать по пальцам. Их никто не обучает. Хотя попытки делаются. Например, питерский вуз ИТМО открыл замечательный проект: у них теперь есть магистратура по научной коммуникации. Там вместе с профильными специалистами занимаются и журналисты. И мне нравится качество многих из этих ребят. Из них получаются толковые научные журналисты.
Наша беседа подходит к концу. Что можно сказать в ее завершение? Что заставляет вас двигаться, что дает вам силы в этом беспросветном...
Ну, почему сразу беспросветном? Это вообще-то, на самом деле, прикольный мир и прикольная жизнь. Мне нравится так жить. Что дает силы? Кстати, хороший вопрос на самом деле. Что дает силы? Не знаю.
Почему-то вы решили, что не будете делать медицинскую карьеру, а ушли в область создания медицинских инфраструктурных решений.
Ну, я на этот вопрос уже много раз отвечал.
Когда-то я понял, что являюсь солдатом армии каких-то странных королей, которые идут непонятно куда, позвякивая бубенчиками. И это сопровождается плясками, причем я бы сказал — плясками Святого Витта. У меня к этому какое-то генетическое отвращение. Я не переношу иррациональности.
Медицина вся очень иерархична. И я понимал, что, если я останусь врачом работать, то мой потолок — это должность уровня заведующего отделением. И, возможно, я буду даже довольно известным в узких кругах зав. отделением, но... Вот мне 60, я абсолютно без здоровья, с сизым носом, с инсультом, меня не любят женщины, а сразу после этого — финал. А я хотел чего-то очень глобального. Мне не хватало простора, меня душила... можно сказать, местечковость такой деятельности.
Кстати, на прощанье — мы тут легкий ребрендинг фонда делаем, и думаем над новым слоганом. Один из вариантов гласит: «Фонд профилактики рака. Злокачественные изменения в медицине», — но «зло» при этом перечеркнуто.
Читайте также:
Михаил Югай: «Стремительно устаревает концепция, когда врач должен находиться в больнице»
Телемедицина: сейчас — инструмент, в будущем — индустрия
Джассер Дорошенко: 20% населения просто вымрет, оставшись без медицинской помощи
Вадим Даминов: Цифровизация медицины — в руках профессиональных сообществ
Доктор Румянцев: цифровизация медицины — это неизбежность для врачей и пациентов
Антон Владзимирский "Телемедицина поможет решить проблему дефицита кадров"
